Prinsip-prinsip pendokumentasian
Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa prinsip
sebagai berikut :
1. Simplicity (kesederhanaan)
Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca,
dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah
dibaca.
2. Conservatism (akurat)
Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data
yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari
pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat. Sebagai akhir
catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu
untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang
diperiksa.
4. Precision (ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan
teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,
laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
5. Irrefutability (jelas dan obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,
bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
6. Confidentiality (rahasia)
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib
menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.