Model Dokumentasi Kebidanan
1. Pengertian Problem Oriented Record (POR)
Apakah yang di maksud dengan model dokumentasi “Problem Oriented Record (POR)”? Dalam bukunya Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Problem Oriented Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
2. Komponen Problem Oriented Record (POR)
Menurut Wildan dan Hidayat (2009) model dokumentasi POR terdiri dari empat komponen sebagai berikut :
a. Data Dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit atau pertama kali diperiksa. Data dasar mencakup :
1) Pengkajian keperawatan
2) Riwayat penyakit/ kesehatan
3) Pemeriksaan fisik
4) Pengkajian ahli gizi
5) Data penunjang hasil laboratorium)
6) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut :
- Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
- Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak
lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi.
Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh
data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk
pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan
asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil
yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas
waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap
intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan.
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 (tiga) bagian yaitu
diagnostik, usulan terapi, dan pendidikan klien.
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, dan observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan.
c) Pendidikan Klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang. Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien
untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan
kesehatan.
d. Catatan Perkembangan (Proses Note)
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi
dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini
dirancang sesuai dengan format khusus untuk
mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu
rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus,
perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya
ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan
memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan
dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan
memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif, Data, Assesment, Plan.
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi, Evaluasi
3. Keuntungan Dan Kerugian Problem Oriented Record
a. Keuntungan Keuntungan Problem Oriented Record menurut Wildan & Hidayat (2009) meliputi :
1)Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2) Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan.
3) Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4) Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnose kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5) Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
6)Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi
dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
Kerugian Problem Oriented Record menurut Wildan & Hidayat (2009) meliputi :
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus
pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak
hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow