5.4 Formulir Permit to Work
Menurut International Association of Oil & Gas Producers (1993),
formulir izin kerja berisi mengenai informasi sebagai berikut:
a. Deskripsi pekerjaan,
b. Deskripsi lokasi,
c. Rincian peralatan kerja,
d. Rincian potensi bahaya,
e. Rincian tindakan pencegahan yang akan dilakukan,
f. Rincian APD yang diperlukan selama melakukan pekerjaan,
g. Orang lain yang diizinkan,
h. Batas waktu permit,
i. Tanda tangan orang yang bertanggung jawab,
h. Tanda tangan orang yang mengeluarkan permit,
i. Tanda tangan ketika ketika terjadi pergantian shift kerja,
j. Keterangan bawah orang yang bertanggung jawab dalam pekerjaan telah melakukan pekerjaan selesai, atau belum selesai dan lokasi telah ditinggalkan dalam kondisi aman,
k. Tanda tangan orang yang mengeluarkan izin yang mengkonfirmasikan bahwa
lokasi telah diperiksa dan peralatan telah dikembalikan atau isolasi dalam
keadaan aman atau izin/permit dibatalkan.
Menurut Hughes et.al, 2009 Dokumen izin khusus digambarkan sebagai berikut:
- Apa pekerjaan yang akan diselesaikan
- Peralatan apa dan bagaimana mengidentifikasinya
- Siapa yang dikuasakan atas pekerjaan tersebut
- Langkah- langkah apa yang diambil untuk membuat rancangan yang aman
- Potensi bahaya yang muncul atau yang mungkin muncul pada waktu pekerjaan itu sedang berlangsung
- Pencegahan yang harus diambil terhadap bahaya- bahaya
- Untuk berapa lama izin kerja berlaku
- Perlengkapan dibuat untuk mereka yang mengambil pekerjaan.