Macam-macam metode pendokumentasian
Ada beberapa metode pendokumentasian yang dipergunakan oleh fasilitasfasilitas kesehatan dalam mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan.
Sebagai dokumen yang mencatat semua pelayanan klien, catatan tersebut dapat
dibuat dengan metode :
1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning, Implementasi, Evaluasi,Reassesment)
S : Data Subjektif
Perkembangan keadaan didasarkan dari sudut pandang klien tentang ekspresi
klien mengenai kekhawatiran yang dirasakan, dikeluhkan, dan diungkapkan
klien maupun keluarga klien. Dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnose. Pada klien yang bisu, di
bagian data belakang diberi tanda “X” atau “0”. Ini menandakan kalau orang
itu bisu. Data S merupakan pendukung dalam penegakan diagnosa
keperawatan/ kebidanan.
O : Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan, perawat atau tim
kesehatan lain. Data ini memberi bukti gejala klinis klien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa. Data hasil observasi yang sebenarnya,
informasi kajian yang sebenarnya, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG dan lain-lain) dapat digolongkan
kategori ini.
A : Analisa (analysis/ asessment)
Kedua jenis data tersebut, baik subjektif maupun objektif dianalisis untuk menegakkan diagnose. Analisis yang berkesinambungan dan asessment ulang
merupakan komponen penting dalam proses keperawatan / kebidanan yang
efektif. Karena keadaan klien terus berubah dan selalu ada informasi baru,
baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah,
maka pengkajian adalah proses yang dinamis. Sering menganalisis adalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan klien dan menjamin
sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat. Hasil analisis dapat menguraikan sampai
dimana masalah yang ada dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah
baru yang menimbulkan diagnosa baru.
P : Perencanaan (Plan)
Membuat rencana tindakan/ rencana penanganan klien dalam hal ini
didasarkan pada hasil analisis di atas yang berisi melanjutkan rencana
sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum teratasi dan membuat
rencana baru bila rencana awal tidak efektif. Perencanaan mencakup
perkembangan dari tindakan langsung atau tindakan berikutnya. Proses ini
tidak harus memiliki kriteria tertentu dan harus dicapai dalam waktu tertentu.
Tindakan keperawatan yang dipilih harus mendukung kea rah kesehatan
klien dan sesuai dengan harapan tenaga medis.
I : Intervensi/ pelaksanaan (intervention)
Melakukan tindakan berdasarkan rencana yang sudah dibuat untuk mengatasi
masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien. Intervensi harus menjadi
tindakan yang disetujui dan disahkan oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Selain itu, pilihan
klien harus diupayakan menjadi bagian dalam proses ini seiring dengan
perubahan kesehatan yang diungkapkan klien, maka intervensi harus
disesuaikan dengan kebutuhan, kondisi klien.
E : Evaluasi (Evaluation)
Menginterpretasikan efek-efek dari intervensi yang sudah dilakukan.Taksiran
dari efek tindakan yang telah dilakukan adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis respon klien terhadap intervensi
adalah fokus untuk memutuskan keefektifan intervensi tersebut. Jika kriteria
tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan intervensi alternative sehingga tujuan dapat tercapai.
R : Reasessment/ Revisi (Revision)
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, komponen evaluasi
dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan
tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu
kolaborasi baru atau rujukan. Pengkajian ulang perlu dilakukan kembali
melalui proses pengumpulan data subjektif, data objektif dan prose
analisisnya. Intervensi harus diubah secara berkala untuk mencapai hasil
yang diinginkan atau diharapkan.
2. SOAPIE Bagian-bagian SOAPIE
S : Subjektif
Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan
diagnosis. Pada klien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian
data dibelakang hruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau ”X”. Tanda ini akan
menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini
nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.
O : Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif
ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala
klinisklien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
A : Analysis
Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saatbisa mengalami
perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun
data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis.Saudara-saudara, di dalam analisis menuntut bidan untuk sering
melakukan analisis data yang dinamis tersebut dalam rangka mengikuti
perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada
klien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup
diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.
P : Planning
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang
akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis
danintrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan
yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
dilaksanakan dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan
harus mampu membantu klien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan
hasil kolaburasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.
I : Implementation
Implementation/implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana
yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi
masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila
tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.
Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini.
Bila kondisi klien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan
maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau
harus disesuaikan.
E : Evaluation
Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil
pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jikakriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.
3. SOAPIED
S : Data subjektif (anamnesa langsung dengan pasien/ keluarga pasien),
O : Objektif (observasi langsung, pemeriksaan)
A : Membuat analisis dari data S dan O yang didapat
P : Membuat perencanaan yang sesuai dengan masalah yang ada
I : Melaksanakan rencana tindakan
E : Melakukan evaluasi
D :Melakukan dokumentasi secara tersendiri dari semua asuhan yang dilakukan.
4. SOAP
S : Subjektif (apa yang dikatakan klien atau keluarga)
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemngumpulan data klien melalui anamnesa seperti :
1) Biodata Riwayat menstruasi
2) Riwayat kesehatan
3) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, dll
O : Objektif (data yang diperoleh bidan / tenaga kesehatan)
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien pemeriksaan yang dirumuskan
dalam data fokus untuk mendukung asessment seperti :
1) Pemeriksaan tanda-tanda vital
2) Pemeriksaan fisik klien
3) Pemeriksaan laboratorium
4) Pemeriksaan penunjang
A : Asessment (kesimpulan yang dibuat dari data subjektif dan objektif)
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif
dan objektif dalam suatu identifikasi.
P : Plan (yang dilakukan berdasarkan hasil data S dan O serta assessment dan
melakukan tindakan atau asuhan yang dilakukan).