KEB602066 Profesionalisme

Ada beberapa metode pendokumentasian yang dipergunakan oleh fasilitasfasilitas kesehatan dalam mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan. Sebagai dokumen yang mencatat semua pelayanan klien, catatan tersebut dapat dibuat dengan metode :

1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning, Implementasi, Evaluasi,Reassesment)

S : Data Subjektif 

Perkembangan keadaan didasarkan dari sudut pandang klien tentang ekspresi klien mengenai kekhawatiran yang dirasakan, dikeluhkan, dan diungkapkan klien maupun keluarga klien. Dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnose. Pada klien yang bisu, di bagian data belakang diberi tanda “X” atau “0”. Ini menandakan kalau orang itu bisu. Data S merupakan pendukung dalam penegakan diagnosa keperawatan/ kebidanan.

O : Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan, perawat atau tim kesehatan lain. Data ini memberi bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data hasil observasi yang sebenarnya, informasi kajian yang sebenarnya, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG dan lain-lain) dapat digolongkan kategori ini.

A : Analisa (analysis/ asessment) 

Kedua jenis data tersebut, baik subjektif maupun objektif dianalisis untuk menegakkan diagnose. Analisis yang berkesinambungan dan asessment ulang merupakan komponen penting dalam proses keperawatan / kebidanan yang efektif. Karena keadaan klien terus berubah dan selalu ada informasi baru, baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka pengkajian adalah proses yang dinamis. Sering menganalisis adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan klien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Hasil analisis dapat menguraikan sampai dimana masalah yang ada dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah baru yang menimbulkan diagnosa baru.

P : Perencanaan (Plan)

Membuat rencana tindakan/ rencana penanganan klien dalam hal ini didasarkan pada hasil analisis di atas yang berisi melanjutkan rencana sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum teratasi dan membuat rencana baru bila rencana awal tidak efektif. Perencanaan mencakup perkembangan dari tindakan langsung atau tindakan berikutnya. Proses ini tidak harus memiliki kriteria tertentu dan harus dicapai dalam waktu tertentu. Tindakan keperawatan yang dipilih harus mendukung kea rah kesehatan klien dan sesuai dengan harapan tenaga medis.

I : Intervensi/ pelaksanaan (intervention)

Melakukan tindakan berdasarkan rencana yang sudah dibuat untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien. Intervensi harus menjadi tindakan yang disetujui dan disahkan oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Selain itu, pilihan klien harus diupayakan menjadi bagian dalam proses ini seiring dengan perubahan kesehatan yang diungkapkan klien, maka intervensi harus disesuaikan dengan kebutuhan, kondisi klien.

E : Evaluasi (Evaluation)

Menginterpretasikan efek-efek dari intervensi yang sudah dilakukan.Taksiran dari efek tindakan yang telah dilakukan adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis respon klien terhadap intervensi adalah fokus untuk memutuskan keefektifan intervensi tersebut. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan intervensi alternative sehingga tujuan dapat tercapai.

R : Reasessment/ Revisi (Revision)

Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Pengkajian ulang perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, data objektif dan prose analisisnya. Intervensi harus diubah secara berkala untuk mencapai hasil yang diinginkan atau diharapkan.

2. SOAPIE Bagian-bagian SOAPIE

S : Subjektif 

Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada klien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian data dibelakang hruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau ”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.

O : Objektif 

Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinisklien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

A : Analysis 

Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saatbisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.Saudara-saudara, di dalam analisis menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut dalam rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.

P : Planning 

Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis danintrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu klien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaburasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.

I : Implementation 

Implementation/implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.

E : Evaluation 

Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jikakriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.

3. SOAPIED

S : Data subjektif (anamnesa langsung dengan pasien/ keluarga pasien), 

O : Objektif (observasi langsung, pemeriksaan) 

A : Membuat analisis dari data S dan O yang didapat 

P : Membuat perencanaan yang sesuai dengan masalah yang ada 

I : Melaksanakan rencana tindakan 

E : Melakukan evaluasi 

D :Melakukan dokumentasi secara tersendiri dari semua asuhan yang dilakukan.

4. SOAP

S : Subjektif (apa yang dikatakan klien atau keluarga) 

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemngumpulan data klien melalui anamnesa seperti : 

1) Biodata  Riwayat menstruasi 

2) Riwayat kesehatan 

3) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, dll

O : Objektif (data yang diperoleh bidan / tenaga kesehatan) 

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien pemeriksaan yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asessment seperti :

1) Pemeriksaan tanda-tanda vital 

2) Pemeriksaan fisik klien 

3) Pemeriksaan laboratorium 

4) Pemeriksaan penunjang

A : Asessment (kesimpulan yang dibuat dari data subjektif dan objektif) 

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi.

P : Plan (yang dilakukan berdasarkan hasil data S dan O serta assessment dan melakukan tindakan atau asuhan yang dilakukan).