Pengertian record keeping
Dokumentasi berasal dari kata dokumen, yang berarti bahan pustaka, baik
berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya, seperti pita suara/cassette,
video, film, gambar dan foto. Pengertian dokumen yang tercantum dalam Kamus
Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai
sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya). Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas
resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Secara umum dokumentasi dapat
diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu :
1. Pencatatan (Record)
Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan kondisi
Perkembangannya.
2. Pelaporan (Report)
Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan
kepada bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya.