Teknik pendokumentasian
Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.
Ada 2 ( Dua ) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :
1. Narative
Tehnik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.
Keuntungan :
a. Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan kejadian pada pasien secara berurutan.
b. Memberi kebebasan kepada petugas untuk memilih bagaimana informasi
yang akan dicatat.
Kerugian :
a. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata –kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, kadang – ladang sulit mencari informasi kembali, pesan mudah terlupakan, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber.
b. Membutuhkan waktu yang panjang, urutan kronologis akan lebih sulit sebab
hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama.
Pedoman dalam tehnik narative :
a. Gunakan batasan – batasan standar
b. Ikuti langkah – langkah proses asuhan
c. Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan
d. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus
2. Flow Sheet
a. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secaranarative, termasuk data klinik klien.
b. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahuikeadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheet
c. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat
darurat.
Keuntungan :
a. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi
b. Memperkuat aspek legal
c. Memperkuat atau menghargai standar asuhan
d. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat
e. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan
f. Membatasi narasi yang terlalu luas
Kerugian :
a. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan
b. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format
c. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur
Agar lembar alur / flow sheet / checklist sesuai dengan standar, maka harus
memenuhi syarat sebagai berikut :
a. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus
b. Lengkapi format dengan kata kunci
c. Gunakan tanda cek ( V ) atau ( X ) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi / diintervensi
d. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi
e. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
f. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia ( Rekam medis )
g. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan
h. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk